簡単WEB予約・お問い合わせ（初診の方限定）

インターネットで24時間、予約の受付いたします。
ご希望の方は下記ボタンを押してください。

迷惑メール対策のためドメイン指定受信されている方は「@furuhashi-shika.com」からの
メールを受信できるように設定をお願いします。

お名前
フリガナ
メールアドレス
郵便番号
ご住所	都道府県 【選択して下さい】 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村 丁目番地
電話番号
性別	男性 女性
年齢
ご来院目的	歯・歯ぐきが痛い 虫歯がある 歯肉が腫れた 詰め物が取れた 入れ歯を入れたい インプラント治療を受けたい 歯並びを治したい 歯を白くしたい アゴが痛い 口の粘膜異常 その他の口腔外科治療 歯の清掃をしてほしい 口臭が気になる 検診をしたい その他 ※その他の内容
今の状態	痛みの少ない 少し痛い 我慢できないほど痛い
アレルギー体質	ない ある ※ある場合
薬に対する副作用	ない ある ※ある場合
治療に際しての希望	痛いところだけ治したい 悪いとことだけ治したい 相談して決める
治療費	保険の範囲内で 範囲外でも適切な治療を 相談して決める
来院希望日時	第一希望 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 - 9:30 10:00 10:30 11:00 11:30 12:00 14:00 14:30 15:00 15:30 16:00 16:30 17:00 17:30 18:00 18:30 19:00 - 9:30 10:00 10:30 11:00 11:30 12:00 第二希望 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 - 9:30 10:00 10:30 11:00 11:30 12:00 14:00 14:30 15:00 15:30 16:00 16:30 17:00 17:30 18:00 18:30 19:00 - 9:30 10:00 10:30 11:00 11:30 12:00 第三希望 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 - 9:30 10:00 10:30 11:00 11:30 12:00 14:00 14:30 15:00 15:30 16:00 16:30 17:00 17:30 18:00 18:30 19:00 - 9:30 10:00 10:30 11:00 11:30 12:00 特になし ※12/29午後～1/4は休診です。 ※土曜は午前のみ受付、木曜・日曜・祝日は休診日です。 ※当日・翌日のご予約をご希望の方は、お電話にてご予約下さい。
その他 ご希望・ご質問
送信

お電話でのご予約・お問い合わせ

受付時間

休診：木曜・土曜午後、日曜・祝祭日　※土曜は13時まで